Trudności w jedzeniu FORMULARZ

Dane podstawowe dziecka

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

I. Dane dotyczące dziecka i rodziny

1. Rodzeństwo (wiek i czy rodzeństwo także wykazuje problemy z jedzeniem)

2. Inne osoby współwychowujące dziecko

3. Okres prenatalny (choroby, infekcje, leki, czynniki toksyczne, warunki pracy, urazy mechaniczne i psychiczne)

4. Przebieg porodu

termin porodu (tydzień ciąży)

rodzaj porodu

punktacja Apgar, żółtaczka fizjologiczna przedłużająca się, wady wrodzone, drgawki, położenie dziecka przy porodzie, poród wywołany, powikłany, ze wspomaganiem itp.

5. Stan dziecka w okresie niemowlęcym i przedszkolnym, przebyte urazy akustyczne, mechaniczne, psychiczne, choroby

6. Rozwój motoryczny (czas, ewentualne trudności)

siadanie (ok. 6 m – ca)

chodzenie (ok. 12 – 14 m-ca)

raczkowanie (ok. 10-12 m-ca)

zgłaszanie potrzeb fizjologicznych (ok. 12 -18 m-c)

7. Czynności fizjologiczne w obrębie narządu mowy:

ssanie – karmienie naturalne, czy butelką – jak długie

picie z kubka i innych akcesoriów (z czego pije, czy jest samodzielne, czy potrafi pić z kubka otwartego, od kiedy?)

pobieranie pokarmu z łyżeczki (od kiedy, czy jest samodzielne, czy karmione)

odgryzanie/gryzienie (czy dziecko samo odgryza, czy raczej szarpie jedzenie, czy podejmuje odgryzanie np. jabłka, czy wymaga pokrojenia na mniejsze kawałki?)

żucie (czy żuje tylko po jednej stronie, czy przechowuje jedzenie w policzkach, czy żucie się wydłuża, inne trudności)

rozszerzanie diety (od kiedy, ewentualne trudności)

przejście z papek do produktów z grudkami oraz twardych (kiedy?, czy był odruch wymiotny, krztuszenie, inne trudności)

czy było stosowane BLW (czy dziecko chętnie dotykało jedzenia rękami)

ssanie smoczka, gryzaków, palca, inne

wkładanie przedmiotów do buzi – jeśli tak, jak długo

nawyki (ssanie kciuka, gryzienie paznokci, zgrzytanie zębami)

8. Oddychanie w czasie snu i zabawy gdy nie mówi (usta otwarte, zamknięte, wargi delikatnie rozchylone, chrapanie, ciężki oddech, bezdech, ślinienie)

9. Rozwój komunikacji językowej (głużenie, gaworzenie, pierwsze słowa, jakie?, kiedy?

pierwsze zdania

pierwsze dłuższe samodzielne wypowiedzi

mowa dialogowa

inne sposoby porozumiewania się

10. Preferowane przez dziecko sposoby spędzania czasu (zabawy, ulubione zabawki, zainteresowania)

11. Kontakty z rówieśnikami, sposoby porozumiewania się i typy zabaw

12. Czy dziecko było hospitalizowane (kiedy, jaki powód, jak długo)

13. Czy dziecko przyjmuje leki (jakie, od kiedy)

14. Czy dziecko było objęte terapią ( jaką, kiedy, ewentualne diagnozy)

15. Czy dziecko miało stwierdzone nieprawidłowe napięcie mięśniowe (obniżone, podwyższone)

16. Czy z dzieckiem współpracował dietetyk

17. Czy w 1 roku życia dziecko było chętne do jedzenia, a po posiłku lub w trakcie odginało się, miało reflux, były jakieś trudności w karmieniu

18. Stan zdrowia dziecka

częste infekcje dróg oddechowych, przeziębienia

przewlekłe katary

anginy

alergie

infekcje uszu

przerost migdałów (czy były badane)

skrócone wędzidełko (czy był wykonany zabieg podcięcia)

zmiany zapalne w jamie ustnej (afty, pleśniawki)

bóle zębów, próchnica

atopowe zapalenie skóry, problemy dermatologiczne

problemy żołądkowo – jelitowe

czy dziecko przechodziło kuracje przeciwgrzybiczne/przeciwpasożytnicze .

kiedy były robione ostatnie badania krwi i moczu dziecka?

czy był badany poziom żelaza i wapnia?

II. Informacje z zakresu integracji sensorycznej

1. Czy dziecko wkładało ręce do buzi w okresie niemowlęctwa

2. Czy dziecko lubi się brudzić

3. Czy dziecko lubi malować palcami

4. Czy dziecko dotyka jedzenia, jeśli nie to jakiego

5. Czy kiedykolwiek był problem z czynnościami higienicznymi tj.: mycie głowy, mycie twarzy, kąpiel, czesanie włosów, obcinanie włosów, obcinanie paznokci, wycieranie ciała, itd.

6. Czy dziecku przeszkadzają jakieś rodzaje ubioru, obuwia, metek, itp.

7. Czy dziecko lubi chodzić boso

8. Czy dziecko chodzi na palcach

9. Czy dziecku przeszkadzają różne dźwięki, czy zatyka uszy

10. Czy dziecku przeszkadzają jakiekolwiek zapachy

11. Czy dziecko lubi światło

IV. Informacje dotyczące spożywanych posiłków

1. Czy dziecko ma ulubione rytuały, smaki, zapachy, naczynia itp.

2. Ile trwa posiłek

3. Ile dziecko jest w stanie jednorazowo zjeść

4. Czy dziecko potrafi okazywać głód i pragnienie

5. Czy były/są stosowane subtelne formy presji (nagroda, TV, tablet, sformułowania typu „za mamę, za tatę”, „jeśli nie zjesz obiadu, nie będzie deseru” itp.)

6. W jaki sposób rodzice zachęcają do zjedzenia posiłku

7. Czy podejmowano próby ponownego wprowadzenia wykluczonego wcześniej produktu

8. Proszę wymienić produkty, które dziecko wcześniej tolerowało (proszę opisać w jakiej postaci)

9. Czy dziecko:

10. W którym miejscu dziecko je więcej?

DOM

PRZEDSZKOLE / SZKOŁA

11. W którym miejscu chętniej próbuje nowych rzeczy?

DOM

PRZEDSZKOLE / SZKOŁA

12. W jaki sposób w przedszkolu/szkole dziecko zachowuje się podczas jedzenia, czy spożywa zaproponowane posiłki

13. Które ze stwierdzeń są bliskie Państwa przekonaniom związanym z jedzeniem (każdy rodzic może zaznaczyć swoje):

Należy po posiłku zostawić czyste talerze, nie wolno marnować jedzenia

Nie baw się jedzeniem

Na śniadanie, obiad i kolacje jemy określone potrawy

Słodycze i desery to nagroda za zjedzenie posiłku

Nie mów z pełnymi ustami

Dobry rodzic jest odpowiedzialny za skłonienie dziecka do jedzenia

Jak zgłodnieje to zje – dziecko nie da się zagłodzić

V. Preferencje żywieniowe dziecka

Uzupełniając poniższe tabele w miejscu UWAGI proszę wpisać istotne informacje wpływające na spożywane danie (np. sposób przygotowania, forma, konkretny rodzaj potrawy) lub informację, że dziecko nie miało jeszcze okazji spróbowania dania.

Bardzo dziękujemy na wypełnienie kwestionariusza.

Błąd wysyłania!

Dane podstawowe dziecka

I. Dane dotyczące dziecka i rodziny

II. Informacje z zakresu integracji sensorycznej

IV. Informacje dotyczące spożywanych posiłków

V. Preferencje żywieniowe dziecka

Owoce

Warzywa

Mleko i produkty mleczne

Mięso, ryby

Cukier i słodycze

Napoje

Potrawy

Logopeda / Neurologopeda
Terapia SI
Terapia Integracji Bilateralnej BI
Terapia ręki
Psycholog
Dietetyka
Fizjoterapia dziecięca
TUS
WWR

Logopeda / Neurologopeda
Terapia SI
Terapia Integracji Bilateralnej BI
Terapia ręki
Psycholog
Dietetyka
Fizjoterapia dziecięca
TUS
WWR

TUS
Gimnastyka
Zajęcia korekcyjno–kompensacyjne

TUS
Gimnastyka
Zajęcia korekcyjno–kompensacyjne

Przedszkole ul. Beskidzka
Przedszkole ul. A. Dauna

Przedszkole ul. Beskidzka 30C
Przedszkole ul. A. Dauna 113

570 577 677

LaLoba Care@Activity
Do pobrania
Ceny
Kontakt z nami

570 577 677

LaLoba Care@Activity
Do pobrania
Ceny
Kontakt z nami

Miejsce dla Kobiet, tworzone przez Kobiety

LaLoba Care&Activity © Wszelkie prawa zastrzeżone 2010 –

Miejsce dla Kobiet, tworzone przez Kobiety

LaLoba Care&Activity © Wszelkie prawa zastrzeżone 2010 –

Kwestionariusz trudności w jedzeniu

Dane podstawowe dziecka

I. Dane dotyczące dziecka i rodziny

II. Informacje z zakresu integracji sensorycznej

IV. Informacje dotyczące spożywanych posiłków

V. Preferencje żywieniowe dziecka

Owoce

Warzywa

Mleko i produkty mleczne

Mięso, ryby

Cukier i słodycze

Napoje

Potrawy

570 577 677

Miejsce dla Kobiet, tworzone przez Kobiety

LaLoba Care&Activity © Wszelkie prawa zastrzeżone 2010 – document.write(new Date().getFullYear());

Miejsce dla Kobiet, tworzone przez Kobiety

LaLoba Care&Activity © Wszelkie prawa zastrzeżone 2010 – document.write(new Date().getFullYear());

LaLoba Care&Activity © Wszelkie prawa zastrzeżone 2010 –

LaLoba Care&Activity © Wszelkie prawa zastrzeżone 2010 –